Scheda rilevazione dati Paziente progetto Medicina Personalizzata 2013

Sapienza Dipartimento NESMOS - ASL Roma H

Identificativo (primi 8 caratteri CF)

Diagnosi (ICD9)
In cura presso DSM
Altra struttura
Ricoverato Cancellare la voce che non interessa
Luogo ricovero Specificare
Tabagismo Cancellare la voce che non interessa
Alcool Cancellare la voce che non interessa
Attività fisica Cancellare la voce che non interessa
GRAVITÁ DELLA MALATTIA
(CGI-S)
Quanto è ammalato il paziente, in
questo momento, dal punto di vista
psichico ?

Valorizzare da 0 a 7
non è stato valutato (0)
normale (senza malattia psichica) (1)
solo marginalmente ammalato (2)
lievemente ammalato (3)
moderatamente ammalato (4)
notevolmente ammalato (5)
gravemente ammalato (6)
è tra i pazienti più gravi (7)

BMI Calcolo BMI

Consumo stupefacenti

Specificare in caso di risposta affermativa

Terapie con farmaci psichiatrici in atto

Specificare in caso di risposta affermativa

 

Farmaco e dose

Farmaco e dose

Farmaco e dose

Farmaco e dose

Farmaco e dose

MIGLIORAMENTO CLINICO
(CGI-I)

In che misura sono cambiate le
condizioni del paziente rispetto
all‘inizio del trattamento?

Valorizzare da 0 a 7
non è stato valutato (0)
molto migliorate (1)
moderatamente migliorate (2)
lievemente migliorate (3)
nessun cambiamento (4)
lievemente peggiorate (5)
moderatamente peggiorate (6)
molto peggiorate (7)

Eventuali patologie concomitanti

Specificare in caso di risposta affermativa

Altre terapie farmacologiche in atto

Specificare in caso di risposta affermativa

 

Farmaco e dose

Farmaco e dose

Farmaco e dose

Farmaco e dose

Farmaco e dose

Uso di integratori alimentari

Specificare in caso di risposta affermativa

Accertamenti psicodiagnostici

Specificare in caso di risposta affermativa

Razionale della richiesta di supporto per l'ottimizzazione della scelta terapeutica

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Email del Medico

richiedente