A cura di: Dott. Laura Aimati

UOD Diagnostica Molecolare Avanzata Tel. 0633775222 - dima@ospedalesantandrea.it


 

 

 

 

 

 

 

Pannello per la valutazione genomica del profilo trombofilico:

 

· Fattore II G20210A                 

· PAI1 4G/5G                             

· Fattore V G1691A                    

· MTHFR C677T                         

· MTHFR A1298C                                 

· Beta-Fibrinogeno G-455A        

· CBS C699T

· AGT T174M (c9369t)

· AGT M235T (t9543c)

· AGTR1 A1166C

. ACE I/D         

· ITGB3 T1565C

· Fattore XIII  Val34Leu

 

Codici prescrizione: 2 ricette

 

91.36.1 - 91.36.5 - 91.29.2 X 6  (nota: PTF1 -LA646 x 6)  

91.29.2 X 7 (nota: PTF2 - LA646 x 6)

 

 

 

Fattore II G20210A

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

20210G>A

GG (Omozigote normale)



La variante protrombinica G20210A è presente nel 2% della popolazione europea, nel 6% dei pazienti affetti da trombosi venosa e nel 18% in pazienti selezionati per trombofilia familiare.  Il rischio di trombosi venosa, complicata o meno da tromboembolismo, è aumentato di 3-4 volte nei soggetti eterozigoti rispetto ai soggetti non portatori. Nei soggetti in condizione di omozigosi non è ancora chiaro il vero valore di rischio per episodi trombotici, in assenza di dati epidemiologici validi (non disponibili a causa della rara presenza in omozigosi di questa mutazione), ma esso è sicuramente molto più elevato rispetto alla condizione di eterozigosi.

In donne giovani che assumono contraccettivi orali la variante 20210 mutata della protrombina predispone anche all’infarto del miocardio; tale variante è stata anche associata agli ictus cerebrali giovanili criptogenetici. Come per tutte le altre varianti genetiche polimorfiche (SNPs) predisponenti alla trombosi, anche questo SNP esercita la sua azione prevalentemente in presenza di fattori di rischio ambientali scatenanti quali le lunghe immobilizzazioni, le fratture, gli interventi chirurgici, l’assunzione di estro-progestinici (contraccettivi orali, terapia sostitutiva in menopausa). Nel corso della gravidanza può essere causa di diverse complicanze della stessa (aborto spontaneo, ritardo di crescita fetale, pre-eclampsia).

Di particolare interesse è l’associazione tra la variante genetica protrombinica e la trombosi arteriosa, specie quella collegata all’infarto del miocardio ed all’ictus cerebrale, nei soggetti fumatori di tabacco.

 

 

 

PAI-1 -675(4G/5G)

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

4G/5G

4G/4G (Omozigote mutato)

 

 

Il sistema fibrinolitico, meccanismo opposto a quello della coagulazione ed in equilibrio con esso in condizioni di normale flusso sanguigno, è basato sul plasminogeno, che è convertito in plasmina dall’ attivatore del plasminogeno, sia del tipo tissutale (t-PA) che del tipo urochinasi (u-PAI). L’ inibitore-1 dell’ attivatore del plasminogeno (PAI-1) è il maggiore inibitore del sistema fibrinolitico ed è prodotto da una varietà di cellule tra cui il fegato, le piastrine, le cellule endoteliali e quelle muscolari liscie delle pareti vasali. PAI-1 è un membro della famiglia SERPIN e si lega all’ attivatore del plasminogeno tissutale (tPA) inibendone l’ attivazione, con conseguente diminuita fibrinolisi. Elevati livelli di questo inibitore sono stati associati ad un maggior rischio trombotico, sia di tipo arterioso (infarto miocardico e malattia coronarica) che venoso (tromboembolismo), specie nei soggetti fumatori ed ipertesi. Il suo livello plasmatico è infatti aumentato dopo intervento chirurgico e comporta una riduzione dell’ attività fibrinolitica che potrebbe giustificare l’ ipercoagulabilità post-operatoria osservata. Inoltre il bilanciamento tra gli attivatori del plasminogeno ed il loro inibitore svolgerebbe un ruolo di primo piano nella formazione del trombo arterioso dopo la rottura di una placca ateromatosa.
Elevati livelli di PAI-1 sono anche osservati in corso di sindrome plurimetabolica, in associazione con l’ ipertensione, l’ obesità, l’ insulino-resistenza, gli elevati livelli di trigliceridi e le basse concentrazioni di lipoproteine ad alta densità (HDL).

 

Il gene PAI-1 presenta un polimorfismo (SNP) di inserzione/delezione di una singola G (4G/5G) alla posizione -675 dal sito di inizio del gene, all’ interno di una regione regolatoria al 5` (promotore). Il 26% della popolazione presenta un genotipo 4G/4G, il 50% è eterozigote (4G/5G) ed il 24% possiede un genotipo 5G/5G.
L’ allele 4G è stato associato ad un aumentatato rischio trombotico, in quanto correlato ad un aumento dell’ attività trascrizionale del gene e quindi ad aumentati livelli plasmatici di PAI-1, che nella condizione di omozigosi 4G/4G sono il 25% più alti rispetto ai soggetti con genotipo 5G/5G. Si ritiene infatti che il promotore con la mutazione 4G sia in grado di legare solo un enhancer, mentre l’ allele 5G sia in grado di legare sia un enhancer che che un suppressor.

Successivamente è stato dimostrato che il promotore di PAI-1 esibisce una risposta ai trigliceridi genotipo-specifica, con più alti livelli di PAI-1 nei soggetti con il genotipo 4G/4G in presenza di elevati livelli di trigliceridi.

Infine, donne in corso di gravidanza con genotipo 4G/4G risultano avere una maggiore incidenza di complicanze della gravidanza ed al parto rispetto ai soggetti 5G/5G.

 

RACCOMANDAZIONI

Ai portatori dell’allele 4G nel gene PAI-1, sia in omozigosi che in eterozigosi, si consiglia:

§          di ridurre o eliminare eventuali altri fattori di rischio dovuti allo stile di vita (es. fumo, vita sedentaria, alimentazione eccessiva o sbilanciata, ecc.)

§          di controllare i valori della pressione sanguigna di considerare l’eventuale terapia antipertensiva se consigliata dal medico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FV G1691A (FV Leiden)

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

1691G>A

GG (Omozigote normale)

 

Il fattore V G1691A (fattore V Leiden) è presente quasi esclusivamente nei Caucasici, con una prevalenza del 5% nella popolazione generale europea e con valori più alti (10-15%) nelle popolazioni medio-orientali. I soggetti eterozigoti per il FV di Leiden presentano un incremento del fattore di rischio trombotico, per lo più di tipo venoso (4-8 volte aumentato rispetto ai soggetti che non possiedono la variante allelica), mentre i soggetti omozigoti presentano un fattore di rischio trombotico molto maggiore (80 volte superiore rispetto alla norma). La maggior parte dei pazienti eterozigoti od omozigoti per tale mutazione sviluppano una trombosi venosa quasi esclusivamente in presenza di fattori di rischio ambientali quali l’assunzione di contraccettivi orali, in corso di terapie estro-progestiniche, in corso di gravidanza o durante il puerperio, in occasione di eventi chirurgici o fratture, in associazione ad altre patologie protrombotiche (LES, neplasie, deficit di ATIII, Proteina C o Proteina S) o ad altre varianti genetiche predisponenti (mutazione 20210A per il FII, mutazione 677T per la MTHFR).

La genotipizzazione è indicata in tutti i pazienti che hanno manifestato eventi di tromboembolismo venoso, specie quelli più giovani (età < 50 anni) con sito inusuale di trombosi (epatico, mesenterico o cerebrale), o che presentano eventi trombotici ricorrenti. E’ inoltre indicata in tutte le donne che hanno presentato complicanze della gravidanza quali abortività spontanea, pre-eclampsia, ritardo di crescita fetale, abruptio placentae ed in quelle che, in presenza di storia familiare positiva, devono assumere contraccettivi orali, seguire terapie estro-progestiniche oppure hanno una gravidanza in corso. Si consiglia lo screening genetico ai soggetti asintomatici che hanno un familiare di primo grado portatore della mutazione. 

 

MTHFR C677T & A1298C

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

677C>T

TT (Omozigote mutato)

 

 

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

1298 A>C

CC (Omozigote mutato)

La 5,10 metilentetraidrofolatoreduttasi (MTHFR) è l’enzima  coinvolto nella conversione dell’omocisteina a metionina attraverso il pathway di rimetilazione. Esso infatti catalizza la trasformazione del 5-10 metilentetraidrofolato in 5-metiltetraidrofolato, che è il donatore di gruppi metili necessari per la rimetilazione della omocisteina a metionina, utilizzando la vitamina B12 come cofattore.

Accanto a  gravi mutazioni che riducono fortemente l’attività enzimatica sono stati anche identificati polimorfismi genetici (SNPs) in grado di determinare una meno grave riduzione dell`attività enzimatica della MTHFR con fenotipo clinico costituito da media ipermocisteinemia, specie in situazione di carenza alimentare di acido folico.
Elevati livelli di omocisteina sono oggi considerati fattore di rischio cerebrovascolare (stroke), cardiovascolare (infarto del miocardio) e per trombosi venosa, forse attraverso un meccanismo che coinvolge i gruppi sulfidrilici sulla parete endoteliale dei vasi. Una sostituzione a livello della posizione nucleotidica 677 ( C —>T) ha come conseguenza un cambio aminoacido al codone 222, con la sostituzione di un’alanina con la valina. Per effetto di tale sostituzione aminoacidica l’ enzima risulta più termolabile e l’attività enzimatica si riduce del 50%, con conseguente aumento dei livelli plasmatici di omocisteina, specialmente se l’ assunzione alimentare di acido folico con la dieta risulta carente. I soggetti con la variante genetica MTHFR 677T, specie in condizione di omozigosi, presentano un rischio aumentato per patologia cardiovascolare e trombosi venosa. Una condizione di omozigosi per tale variante genetica è stata anche osservata con maggiore frequenza nelle madri con figli affetti da difetti del tubo neurale (DTN) e negli stessi figli affetti, come anche nelle gestanti con aborto spontaneo ricorrente.

RACCOMANDAZIONI

Ai portatori dell’allele T in posizione 677 nel gene MTHFR, sia in omozigosi che in eterozigosi, si consiglia di:

·          sottoporsi a controlli dei parametri biochimici ematici quali i livelli di folato, di vitamina B12, dell’omocisteina e dei fattori della coagulazione, nel caso tali parametri risultino alterati è opportuno considerare un eventuale intervento terapeutico;

·          considerare un’eventuale supplemento di acido folico.

 

Beta-fibrinogeno G-455A

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

G-455A

AA (omozigote mutato)

 

Il polimorfismo presente all’interno del promotore del gene codificante il fibrinogeno, consiste nella sostituzione di una guanina con un adenina nella posizione nucleotidica 455 e comporta un aumento dell’attività trascrizionale del gene con conseguente aumento della concentrazione ematica di beta fibrinogeno, responsabile della coagulabilità del sangue.

La presenza della mutazione è associata ad un maggior rischio di manifestare trombosi venose profonde. E’ quindi consigliabile ai portatori del polimorfismo di dosare il fibrinogeno plasmatico e di modificare lo stile di vita eliminandoi fattori che favoriscono un aumento di fibrinogeno come il fumo e l’inattività fisica.

 

Cistationina beta-sintetasi C699T

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

699C>T

TT (omozigote mutato)

 

 

La CBS  è un enzima necessario  per convertire l’Omocisteina in Cistatione, agisce fondamentalmente come ponte tra l’aminoacido di partenza e il passaggio successivo del ciclo di metilazione che genera ammoniaca. Le mutazioni investigate determinano una alterazione che impedisce al  “ponte”  CBS di richiudersi; questa stato sbilanciato toglie gruppi metilici al resto del ciclo  provocando carenze importanti tra cui quella di vitamina B12. Sebbene in questa situazione si producano elementi utili quali  il glutatione e la taurina,vi sono però dei prodotti di scarto negativi come l’ammoniaca e i solfiti. A causa dell’aumentata attività CBS, questi gruppi sulfurei necessari al ciclo della metilazione vengono rilasciati nel sistema sotto forma di solfiti che sono tossici per l’organismo; E’ stato dimostrato che i due polimorfismi del gene CBS (C699T e T1080C), in linkare disequilibrium, determinano un aumento dell’attività dell’enzima, riducendo la quantità di omocisteina nel sangue. Tali polimorfismi sono inoltre associati ad  un rischio ridotto di insorgenza di patologie coronariche.

 

 

 

La presenza dell’allele T correla con:

 

§          un maggiore rischio di difetti di detossificazione da ammoniaca e solfiti

§          tendenza alla riduzione della concentrazione plasmatica dell’omocisteina

 

 

Raccomandazioni:

 

Alimenti ricchi di zolfo andrebbero evitati in caso di CBS alterata.

 

Angiotensinogeno (AGT)

 

AGT M235T (t9543c)

 

Mutazione/ SNP ricercata

Genotipo

t9543c   (rs699)

cc (omozigote mutato)

 

 

L’angiotensinogeno gioca un ruolo chiave nella regolazione della pressione sanguigna e nella funzionalità cardiaca. Mutazioni nel gene dell’ AGT sono stati correlati a sviluppo di patologie cardiovascolari. La presenza di una timina con una citosina in una specifica regione del gene, comporta la sostituzione di una metionina con una treonina in posizione 235 del polipeptide angiotensinogeno. I portatori dell’allele mutato (c) hanno un rischio circa 3 volte maggiore di sviluppare patologie cardiovascolari rispetto ai portatori dell’allele normale (t).

La variante polimorfica “c” è inoltre correlata a ipertensione sodio-sensibile.

 

 

AGT T174M (c9369t)

 

Mutazione/ SNP ricercata

Genotipo

c9369t   (rs4762)

tt (omozigote mutato)

 

 

Un’altra variante polimorfica,  AGT T174M, è correlata a rischio cardiovascolare soprattutto in associazione con la variante 235T. Tale polimorfismo è dovuto alla sostituzione di una citosina con una timina in una regione codificante del gene dell’ AGT. La presenza dell’allele mutato t comporta quindi un maggior rischio di sviluppare patologie cardiovascolari.

 

 

 

Note:

 Soggetti portatori della variante polimorfica 235T possono ridurre la pressione arteriosa mediante una dieta iposodica.

 

 

Recettore dell’angiotensina AGTR1 A1166C  (rs5186)

 

Il recettore per l’angiotensina II è altamente polimorfico. Alcune varianti sono correlate con ipertensione e patologie cardiovascolari, nonché con una elevata variabilità di risposta al trattamento con antipertensivi. Il polimorfismo AGTR1 A1166C  ricade nella regione 3’-UTR del gene ed è associato a ipertensione.

La presenza dell’allele C in pazienti ipertesi, inoltre, correla con una maggiore rigidità aortica.

 

 

Mutazione/ SNP ricercata

Genotipo

A1166C  (rs5186)

cc (omozigote mutato)

 

    La presenza dell’allele C correla con:

·          un maggiore rischio di ictus in modo particolare nei fumatori

·          un maggiore rischio di ipertensione

·          un maggiore rischio di ricorrenza di infarto acuto del miocardio

 

L’assenza della mutazione cercata non esclude comunque l’eventuale presenza di altre mutazioni nello stesso gene.

 

RACCOMANDAZIONI

Ai portatori dell’allele C nel gene AGTR1, sia in omozigosi che in eterozigosi, si consiglia:

§          di ridurre o eliminare eventuali altri fattori di rischio dovuti allo stile di vita (es. fumo, vita sedentaria, alimentazione eccessiva o sbilanciata, ecc.)

§          di tenere sotto controllo i valori della pressione sanguigna

§          di considerare l’eventuale terapia antipertensiva se consigliata dal medico

 

 

 

ACE (Angiotensin I- converting enzyme)

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

I/D

I/I

 

L’enzima Angiotensin I- converting enzyme gioca un ruolo chiave nel mantenimento dell’omeostasi cardiovascolare regolando sia la produzione dell’Angiotensina II, sia inattivando ormoni vasodilatatori quali la bradichinina. La concentrazione dell’enzima è regolata dal corrispondente gene ACE. A livello dell’introne 16 è presente un polimorfismo del tipo insersione/delezione dovuta alla presenza o assenza di una sequenza ripetuta Alu di 287bp.

Tale polimorfismo può produrre tre genotipi differenti:

 

Genotipo II: considerato sano

Genotipo ID: aumento rischio cardiovascolare fino a 5 volte

Genotipo DD: aumento rischio cardiovascolare fino a 10 volte

 

La presenza dell’allele D correla con:

·          un maggiore rischio di ipertensione

·          un maggiore rischio di ipertrofia del ventricolo sinistro

·          un maggiore rischio di infarto acuto del miocardio in età giovanile

·          un maggiore rischio di sindrome coronaria acuta in età postmenopausale

L’assenza della mutazione cercata non esclude comunque l’eventuale presenza di altre mutazioni nello stesso gene

E’ consigliabile verificare la presenza del polimorfismo in presenza di familiarità nelle malattie cardiovascolari, prima di usare contraccettivi orali, ripetuti aborti naturali, individui diabetici, donne con precedenti episodi di trombosi in gravidanza o aventi figli con difetto del tubo neurale.

 

RACCOMANDAZIONI

Ai portatori dell’allele D nel gene ACE, sia in omozigosi che in eterozigosi, si consiglia:

§          di ridurre o eliminare eventuali altri fattori di rischio dovuti allo stile di vita (es. fumo, vita sedentaria, alimentazione eccessiva o sbilanciata, ecc.)

§          di controllare i valori della pressione sanguigna

§          di considerare l’eventuale terapia antipertensiva se consigliata dal medico

§          di praticare attivitá sportiva solo dopo aver consultato il proprio medico

 

Integrina Beta3    ITGB3 T1565C

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

T1565C

CC (omozigote mutato)

 

 

 

L‘ attivazione e l‘aggregazione piastrinica svolgono un ruolo importante nella patogenesi delle malattie cardiovascolari.

La genotipizzazione dello Human Platelet Alloantigens (HPA) permette di distinguere due forme alleliche Pl (A1) e Pl (A2) caratterizzate dal polimorfismo T1565C nel gene della beta integrina 3. Tale mutazione comporta una sostituzione nella catena amminoacidica dell’integrina in posizione 33 (Leu33Pro). In particolare l’allele PI (A1) è contraddistinto dal nucleotide T, l’allele PI (A2) dal nucleotide C.

La presenza dell’allele PI (A2) è associata a un alto rischio di ipercoagulazione, con conseguenti complicanze trombotiche venose.

 

 

 

 

FATTORE XIII: Polimorfismo VAL34LEU (G>T)  (rs5985)

 

Mutazione/SNP ricercata

Genotipo

Val34Leu  (rs5895)

tt (omozigote mutato)

 

 

Il fattore XIII insieme al fibrinogeno è il responsabile della formazione e della stabilizzazione dei coaguli di fibrina.

Polimorfismi che alterano l’attività dei geni codificanti per tali proteine sono stati associati a rischio cardiovascolare e a trombosi venosa profonda.

Uno di questi è il polimorfismo V34L nel gene del fattore XIII che ricade nell’esone 2 ed è prossimo al sito di attivazione della trombina e comporta la sostituzione della valina con una lisina in posizione 34 del gene: è stato dimostrato che a elevate concentrazioni di fibrinogeno, la permeabilità del coagulo è maggiore per i portatori dell’allele 34Leu, rispetto a quelli con la variante 34V. La presenza della mutazione in omozigosi rappresenterebbe quindi un fattore protettivo contro le trombosi venose in soggetti con elevate concentrazioni plasmatiche di fibrinogeno.